広島ボート免許教室

【　　　　】級小型船舶操縦士講習会申込書

平成　　　年　　　月　　　日

広島ボート免許教室

TEL　（０８２）244-0123

FAX　（０８２）233-1233

受験予定日　　　　　月　　　日

フリガナ			生　年　月　日
氏名		男・女	昭和・平成　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　）才
住所	〒　　　　　　　　　　市　　　　　　　　　　郡　　　　　　　　　　　　　区
本籍	県	連絡先	自宅　携帯
備考	希望日
入金		申込先

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